オンライン面会　申し込みフォーム

ZOOMを利用したオンライン面会の申し込みフォームです。
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※※申込完了後、自動返信メールが届きます。届かない場合は、メールアドレスを誤って入力されている場合がありますので、再度申込いただくか、下記までご連絡ください。※※

問合せ先：医療連携相談室　または　入院されている病棟
電話番号：（代表）0154-41-6121
　　　　　　

お申込いただく方のお名前

当院に入院されている方のお名前

入院されている病棟
※わからない場合は「未記入」でもかまいません。

入院されている科
※わからない場合は「未記入」でもかまいません。

入院されている方との続柄

申込者メールアドレス

申込者電話番号

希望日（第１希望）

希望時間（第１希望）

希望日（第２希望）

希望時間（第２希望）

希望日（第３希望）

希望時間（第３希望）