開示請求できる方
- 開示を求める診療録等のご本人
- １．から委任を受けた者（委任状を必要とし、直接請求できない特別の理由がある場合に限る。）
- 患者さんが未成年者（15歳未満）又は成年被後見人である場合は法定代理人
- 患者さんご本人が、自己の診療について合理的判断ができない患者さんである、と主治医及び院長が認めた場合は、配偶者又は3親等以内の親族で現に患者さんを介護又は扶養している者で、患者さんの診療について患者さんご本人に代わって判断・同意をなしうる者及びそれに準じる者
- 患者さんご本人が死亡している場合は、配偶者又は3親等以内の親族及びそれに準じる者
開示の方法
診療記録を複写し、お渡しいたします。開示の手続き
診療録等の開示を希望される方は、「診療録等開示請求書」に必要事項を記入していただきますので、当院2階にある事務部医事課診療情報管理担当までお申し出ください。
診療録等開示請求書(270.25 KB)開示請求者の確認
- 患者さんご本人であることを証明できるもの（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険の被保険者証等）
- 患者さんご本人以外の方が開示請求された場合
- 患者さんの指名によるもの（委任状等）委任状(105.27 KB)
- 患者さんとの関係を証明できるもの（戸籍謄本等）
- 代理請求者ご本人の証明（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険の被保険者証等）
- 患者さんの指名によるもの（委任状等）
診療録等を開示することができない場合
次のいずれかに該当する場合は、開示できないことがありますので、ご理解をお願いいたします。- 治療効果等の悪影響が懸念される場合
- 自己の個人情報に同時に自己以外の第三者の情報が含まれている場合等で、開示することによって第三者の権利利益を侵害する恐れのある場合
- 開示の目的とは関係ない事項が含まれている場合
- 遺族からの開示で、患者が生前に開示拒否の意思を示している場合
- 1から4の他、診療録等の開示を行わないこととする相当な事由が存在する場合
料金について
診療録等の写し及び画像複写を請求された場合は、下記に定める実費額を徴収し、代金と引き換えに交付します。| 診療録等複写費用(A3版以下の用紙) | 片面 1枚 11円 |
| 両面 1枚 22円 | |
| レントゲン等の画像複写費用(CD－R入力) | 1枚 2,200円 |
| 郵送の場合 | 実 費 |
備考
- 診療録等開示請求書を受理後、開示決定まで2週間程度を要する場合がありますのでご容赦ください。
- 当院で規定する保存年限(最終来院日より10年)を経過した診療録は開示できません。
個人情報の取扱いについて
当院では、個人情報の保護に関する法律施行条例第８条により開示請求状況を総合政策部市民協働推進課に報告しております。個人情報の保護に関する法律施行条例
